Helseminister Bent Høie sendte søndag 10. oktober et brev til alle kommuner og helseforetak om helsetjenestens ansvar og handlingsrom innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som behandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler. 

Brevet ble skrevet som oppfølging etter møte med brukerorganisasjoner om overdoser og hasteoppdraget til Helsedirektoratet etter Sverre Eikas bortgang. Høie sier han deler brukerorganisasjonenes bekymring for at både Eikas pasienter og andre pasienter med tilsvarende behov, står i fare for ikke å få den behandlingen og oppfølgingen de har behov for.

Derfor ga Høie Helsedirektoratet et hasteoppdrag om å redegjøre for handlingsrommet innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som f.eks. substitusjonsbehandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler. I tillegg ba Høie Helsedirektoratet synliggjøre hvilke eventuelle endringer i regelverk som bør utredes nærmere for å sikre tilstrekkelig handlingsrom i helsetjenestene for å yte forsvarlig helsehjelp og motvirke overdoser.  

Helsedirektoratets vurdering er at det ikke er regelverksendringer som primært vil kunne bidra til utvikling av et mer målrettet behandlingstilbud til denne pasientgruppen. De peker på at det allerede eksisterer et handlingsrom innenfor gjeldende regelverk som kan benyttes ved kunnskapsbasert fag- og tjenesteutvikling. 

Fra brukernes perspektiv er det følgende sentrale elementer ved legemiddelbehandlingen ved Sverre Eikas virksomhet ved 24sju som de er opptatt av:

·       "Stabiliserende substitusjonsbehandling ved avhengighet til opioider, benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, med umiddelbar oppstart ved behov, etter diagnostisk vurdering

·       Nedtrapping av benzodiazepiner, f.eks. som forberedelse til behandling i TSB

·       Bruk av langtidsvirkende morfintabletter (Dolcontin®) som stabiliserende substitusjonslegemiddel ved opioidavhengighet

·   Bruk av amfetaminholdige legemidler (lisdeksamfetamin, deksamfetamin, racemisk amfetamin) som stabiliserende substitusjonsbehandling ved amfetaminavhengighet

·       Behandling basert på tillit og lite kontroll, men med regelmessig oppfølging av pasientene

·       Arbeid for å hjelpe pasientene inn i det ordinære behandlingssystemet, herunder etablering av kontakt med fastleger og spesialisthelsetjenesten, også for pasienter med bostedsadresse utenfor Oslo

·       Pasientene kunne møte opp direkte ved 24sju for vurdering av behandling, det var ikke nødvendig med henvisning".

Helsedirektoratet skriver i sitt oppdragssvar at beskrivelsen over er uttrekk fra og gjengivelse av informasjon gitt av Arild Knutsen, leder i Foreningen for human narkotikapolitikk. 

Helsedirektoratet mottok 27. september 2021 følgende oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet:

"Tildelingsbrev nr. 74 Narkotikautløste dødsfall og rekvirering ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler.”

Oppdraget hadde tre deler:

1. Helse- og omsorgsdepartementet ber Helsedirektoratet redegjøre for handlingsrommet innenfor gjeldende regelverk, for legers rekvirering av narkotiske legemidler som substitusjonsbehandling ved avhengighet til vanedannende legemidler og rusmidler. Oppdraget omfatter rekvirering både innenfor og utenfor LAR.

2. Helsedirektoratet bes synliggjøre hvilke eventuelle endringer i regelverk som bør utredes nærmere for å sikre tilstrekkelig handlingsrom i helsetjenestene for å yte forsvarlig helsehjelp og motvirke overdoser.

3. Helsedirektoratet gis i oppdrag å styrke tilbudet om Nalokson nesespray i kommunene, samt vurdere styrking av andre relevante tiltak i overdosestrategien.

Bakgrunnen for oppdraget var at brukerorganisasjoner viser til FHIs tall om en økning i overdosedødsfall i 2020, Helsedirektoratet har etter dialog med Helse- og omsorgsdepartementet kontaktet den brukerorganisasjonen som særlig formidlet behovet for å videreføre sentrale element i lege Sverre Eikas virksomhet ved 24sju.

Det ble på denne bakgrunn avholdt møte med Arild Knutsen, leder av Foreningen for human narkotikapolitikk (FHN), den 28.09.2021. Formålet med møtet var å lytte ut og forstå hvilke elementer som etter Knutsens vurdering var særlig virksomme i Eikas praksis. Opplysninger gitt av Knutsen i samtalen er sentrale for beskrivelsen av tjenestetilbudet ved 24sju.

I forkant av at oppdraget ble gitt var Helsedirektoratet også til stede i møte mellom Helse- og omsorgsdepartementet og brukerorganisasjoner, hvor temaet var brukerorganisasjonenes bekymring for den nevnte økningen i overdosedødsfall. med årene før.

Etter dødsfallet til lege Sverre Eika ved lavterskeltilbudet 24sju (Kirkens Bymisjon) i Oslo har også brukerorganisasjoner pekt på behovet for å yte bedre og mer målrettet helsehjelp til den gruppen av særlig vanskeligstilte rusmiddelavhengige som Eika behandlet ved 24sju. 

Dette er utdrag av brevet fra Helsedirektoratet, som vi anbefaler at leses i sin helhet:

Helsedirektoratets anbefaling er at dagens LAR-modell for substitusjonsbehandling bør videreutvikles i takt med ny kunnskap og politiske føringer. Det gjelder både ved opioidavhengighet og ved avhengighet til andre typer rusmidler. Elementene i "lavterskel-LAR" bør være del av en slik utvikling.

Dersom et fremtidig kunnskapsgrunnlag tilsier at substitusjonsbehandling også ved avhengighet til andre typer rusmidler enn opioider vil være egnet behandling, er det hensiktsmessig å bygge ut dagens LAR-system for å ta opp i seg en slik fag- og tjenesteutvikling. 

Helsedirektoratet foreslår at det vurderes å etablere prøveprosjekt om substitusjonsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, innenfor rammene av LAR.

Stabiliserende substitusjonsbehandling ved avhengighet til opioider, benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler beskrives fra det refererte brukerperspektivet som de mest virksomme elementene ved Sverre Eikas virksomhet ved 24sju.

Brukererfaringene som formidles er at substitusjonsbehandling for disse avhengighetstilstandene erfares virksom og bidrar til stabilisering av brukernes livssituasjon, redusert risiko for skade av rusmiddelbruk og til bedre livskvalitet. Helsedirektoratet er enig i behovet for å utvikle og forbedre behandlingstilbudene for målgruppen. 

Siden det ikke foreligger tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for at slik behandling kan tilbys i det ordinære tjenestetilbudet, er Helsedirektoratets vurdering at det bør stimuleres til kunnskapsproduksjon på disse områdene.

Sykdomsbyrden hos personer med avhengighet til benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler er høy. Brukerorganisasjoner refererer brukererfaringer om at stabiliserende substitusjonsbehandling ved disse avhengighetstilstandene har positive effekter. Oppsummert forskningsgrunnlag peker på behovet for ytterligere forskning for å få økt kunnskap om effekter ved slik behandling.

I et slik bilde vil etiske vurderinger, slik Helsedirektoratet vurderer det, peke i retning av å bidra til slik kunnskapsproduksjon. Helsedirektoratet foreslår å etablere prøveprosjekt med forskning på substitusjonsbehandling med benzodiazepiner og amfetaminholdige legemidler for en målgruppe av særlig utsatte rusmiddelavhengige i storbyene. Det er storbyene som har flest personer i målgruppen og hvor 12 problemomfanget er størst.

Prøveprosjektene kunne vært utformet etter samme modell som for heroinassistert behandling (HAB), med involvering av brukerorganisasjoner i utformingen og ved gjennomføringen av prosjektene.

LAR-forskriften er i dag avgrenset til å omfatte substitusjonsbehandling ved opioidavhengighet. Et prøveprosjekt der det åpnes for substitusjonsbehandling ved avhengighet til andre typer rusmidler innenfor rammene av LAR, vil kunne kreve at LAR-forskriftens definisjon og virkeområde utvides til å omfatte også "annen rusmiddelavhengighet".

Dette kan skje med hjemmel i forsøkslov med tilsvarende varighet som et prøveprosjekt. Rekvireringsforskriften § 2-1 tredje ledd behøver antagelig ikke endringer for at prøveprosjektet kan gjennomføres, men dette må vurderes nærmere hvis og når rammene for et slikt prøveprosjekt er lagt.

Dersom det vedtas at de foreslåtte prøveprosjektene bør igangsettes, og man finner at en del av rammen for et slikt prøveprosjekt bør være at pasientene kan få vurdert sitt behov for 13 substitusjonsbehandling uten krav til henvisning, så vil dagens krav til henvisning kunne være et rettslig hinder som må utredes nærmere.

Helsedirektoratets forslag/anbefalinger:

• Det foreslås å vurdere å etablere prøveprosjekt i utvalgte storbyer for substitusjonsbehandling ved avhengighet til benzodiazepiner og sentralstimulerende rusmidler, i form av randomiserte kliniske studier (RCT), med involvering av brukerorganisasjoner i utforming og gjennomføring av prosjektene.

• Det foreslås at videre utvikling av behandlingstilbud for substitusjonsbehandling skjer innenfor LAR.

• Som del av planlagt evaluering av revidert nasjonal faglig retningslinje om behandling ved opioidavhengighet, kan det vurderes å gjenta kartleggingen av hvordan helseforetakene i samarbeid med kommunene har innrettet seg for å etablere lokale tilbud om "lavterskelLAR".

• HOD kan også allerede nå, på bakgrunn av rapporten fra SERAF og revidert nasjonal faglig retningslinje, vurdere å gjenta oppdraget fra 2013 om etablering av lavterskel-LAR dersom det noen steder vurderes å ikke være etablert et tilfredsstillende tilbud om det.

• Det foreslås at det vurderes om innkjøp av substitusjonslegemidler til bruk i nedtrapping i regi av lege i TSB, bør dekkes av helseforetakene, i likhet med hva som gjelder ved substitusjonsbehandling i LAR.

• Det foreslås å vurdere om samarbeids- og oppgjørsavtalen mellom Apotekerforeningen og RHFene også bør regulere samarbeid og økonomisk oppgjør når lege i TSB rekvirerer substitusjonslegemidler med formål om nedtrapping utenfor LAR

• Det foreslås å vurdere å utarbeide nasjonale faglige anbefalinger for utredning og behandling av personer som har utviklet problematisk bruk av opioider som følge av langvarig rekvirering og bruk mot smerter.

• Det foreslås endring i rekvireringsforskriften for å sikre hjemmelsgrunnlag for kortvarig stabiliserende bruk av substitusjonslegemidler i øyeblikkelig hjelp-situasjoner, herunder etter ikke-dødelige opioidoverdoser.

• Det foreslås å utrede endring av rekvireringsforskriften § 2-1 tredje ledd bokstav c) slik at metadon ikke kun kan rekvireres når "kriteriene for legemiddelassistert rehabilitering ved narkotikamisbruk er oppfylt", men også når lege i TSB foretar en nedtrapping etter § 2-1 tredje ledd bokstav d) nr. 2 

Helse- og omsorgsdepartementet skriver at de deler Helsedirektoratets vurdering av at praksisendringene som over tid har utviklet seg i LAR, på flere områder vil være i samsvar med foreslåtte anbefalinger i revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling av opioidavhengige, som er basert på oppdatert kunnskapsgrunnlag.

Slik det fremkommer i Helsedirektoratets gjennomgang av regelverket, mener de det ikke primært er regelverksendringer som vil kunne bidra til utvikling av et mer målrettet behandlingstilbud til denne pasientgruppen. Det er allerede et handlingsrom innenfor gjeldende regelverk som kan benyttes ved kunnskapsbasert fag- og tjenesteutvikling.

Foreningen for human narkotikapolitikk verdsetter prosessen som er igangsatt, at helseministeren belyser handlingsrommet som eksisterer og at han anbefaler at det åpnes for forsøk og utredninger av om regler bør endres. Vi synes likevel ikke at helseministeren går langt nok for å dekke behovet som legen Sverre Eika dekket og frykter for fortsatt høye overdosetall. 

Advokatfullmektig Synne Bernhard, som kjemper for rusavhengiges rettigheter og Arild Knutsen, leder i Foreningen for human narkotikapolitikk kritiserer innstillingen på Dagsrevyen 10. Oktober 2021 og i denne artikkelen av Helle Fjelldalen og Svein Vestrum Olsson på NRK.no:

Høie ber leger sørge for medisiner til rusavhengige

Helse- og omsorgsminister Bent Høie ber kommunene sørge for at rusavhengige får bedre oppfølging. – For tamt, mener Synne Bernhardt, som kjemper for rusavhengiges rettigheter.

– Han åpnet felleskatalogen og han ga det medikamentet han mente pasienten trengte, sier advokatfullmektig Synne Bernhardt.

Eikas pasienter fikk de medisinene de trengte. Men få leger skriver ut beroligende medisiner til LAR-pasienter som får metadon eller Subutex for ikke å bruke heroin.

– Regelverket hindrer dem i å gjøre det i dag. Og det var den regelendringen vi hadde håpet skulle komme nå, sier Bernhardt.

Hun får støtte av lederen av Foreningen for en human narkotikapolitikk (FHN).

– Jeg er veldig glad for at de har satt i gang en prosess, men vi trenger regelendringer. Det greier seg ikke med slik LAR er utviklet. Vi må åpne felleskatalogen og gi lik helsehjelp til alle, sier Arild Knutsen

Her er brevet til landets kommuner fra helse- og omsorgsminister Bent Høie.